Dane Ubezpieczonego/współmałżonka/partnera

Dane dotyczące pobytu w szpitalu Ubezpieczonego/współmałżonka/partnera/dziecka

Dane dotyczące wypadku

Prosimy wypełnić w przypadku, gdy pobyt w szpitalu spowodowany był wypadkiem.

Data wypadku

Okoliczności i przyczyna wypadku:

Dane dotyczące leczenia

Prosimy wypełnić w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu operacji medycznej/poważnego zachorowania.

Upoważniam Towarzystwo do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) od każdego lekarza,u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkichplacówkach medycznych i zakładach opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeńzdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez lekarzy,placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich informacji o stanie mojegozdrowia, o które będzie zapytywało w związku z zawieraniem lub wykonywaniem ubezpieczenia na życie.

Wypłaty świadczenia

Beneficjent rzeczywisty

Pola poniżej prosimy uzupełnić jedynie w przypadku zaznaczena, jednego z pól powyżej.

Dokumenty do wypłaty świadczenia

Kopia dowodu osobistego*

Pozostałe dokumenty

Oświadczenie o zgodności dokumentów z oryginałem.*

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą.*

Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji dotyczących niniejszego wniosku (w tym decyzji o wypłacie, odmowie wypłaty lub uzupełnieniu dokumentów) przez AXA Polska S.A. i AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibami w Warszawie, za pośrednictwem wiadomości tekstowych SMS/email na podany przeze mnie powyżej numer telefonu/adres email. Decyzja o wypłacie,odmowie wypłaty lub uzupełnieniu dokumentów zostanie przekazana wnioskodawcy również na piśmie.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA, w celach marketingowych i statystycznych oraz na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Polska S.A. i Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.

Pole opisowe