Podstawowe dane

Dane Ubezpieczającego

Dane Ubezpieczonego

Poniższe pola prosimy wypełnić jedynie w przypadku, kiedy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym.

Dane kontaktowe

Dane do wypłaty świadczenia

Numer rachunku bankowego*

Wypłata okresowa

Dotyczy polis Plan Inwestycyjny AXA Selekt i Multi.

Dokumenty niezbędne do wypłaty świaczenia

kserokopia dowodu osobistego*

Oświadczenie nr 1

Oświadczenie nr 2

Oświadczam, że powyższe dane są zgodnie z prawdą.*

Oświadczenie nr 3

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA, w celach marketingowych i statystycznych oraz na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Polska S.A. i Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.

Uwagi

Maksymalnie 1000 znaków.